Novo documento consolida evidências recentes, atualiza recomendações de reperfusão e amplia o papel da trombectomia mecânica na prática neurocirúrgica

A American Heart Association (AHA) e a American Stroke Association (ASA) divulgaram, no fim de janeiro, a nova diretriz para o manejo inicial do AVC isquêmico agudo, atualizando e substituindo os documentos publicados em 2018 e 2019. O Guideline 2026 reflete a consolidação de evidências recentes e propõe ajustes relevantes em diferentes etapas do cuidado, do atendimento pré-hospitalar às estratégias de reperfusão e ao manejo intra-hospitalar.

Mais do que uma simples atualização, o novo documento sinaliza mudanças práticas na condução do AVC, incorporando dados provenientes de estudos recentes e revisões sistemáticas que ampliam o entendimento sobre segurança, eficácia e critérios de indicação das principais terapias. Entre os pontos de maior impacto estão as recomendações relacionadas às estratégias de reperfusão, com especial atenção à trombectomia mecânica.

Nesse contexto, a trombectomia deixa de ser apenas uma intervenção consolidada para determinados perfis de pacientes e passa a ocupar um papel ainda mais central, com expansão de critérios, refinamento da seleção de casos e implicações diretas para a atuação neurocirúrgica. É exatamente sobre essas mudanças e seus desdobramentos na prática clínica que tratamos a seguir.

Trombectomia mecânica no AVC isquêmico: consolidação, expansão de critérios e implicações neurocirúrgicas

A trombectomia mecânica (EVT) é reconhecida na diretriz AHA/ASA 2026 como tratamento padrão ouro para pacientes com AVC isquêmico agudo causado por oclusão de grandes vasos. Para indivíduos com oclusão da artéria carótida interna intracraniana ou segmento M1 da artéria cerebral média, tratados dentro de até 6 horas do início dos sintomas, a EVT é Classe I, Nível de Evidência A, desde que haja déficit neurológico mensurável e imagem inicial sem infarto extenso estabelecido.

Janela estendida e seleção por imagem

A diretriz mantém recomendação robusta para trombectomia entre 6 e 24 horas, desde que os pacientes sejam selecionados por critérios de imagem avançada demonstrando desproporção entre núcleo isquêmico e penumbra viável. Esses critérios, derivados dos estudos DAWN e DEFUSE-3, continuam a sustentar uma Classe I, Nível de Evidência A, com ganhos funcionais significativos mesmo em janelas tardias.

Núcleos isquêmicos extensos e ASPECTS baixo

Uma das atualizações mais relevantes da diretriz 2026 é o reconhecimento de benefício potencial da EVT em pacientes com núcleos isquêmicos maiores ou ASPECTS ≤5, população historicamente excluída dos grandes ensaios iniciais. Estudos recentes sugerem que, em centros experientes, esses pacientes podem apresentar redução de mortalidade e melhora funcional relativa quando comparados ao tratamento clínico isolado. Assim, a diretriz atribui recomendação Classe IIa, Nível de Evidência B-R, ressaltando a necessidade de avaliação individualizada e expertise técnica adequada.

Circulação posterior e artéria basilar

Para oclusão da artéria basilar, a diretriz 2026 fortalece a indicação de trombectomia mecânica em pacientes com déficit neurológico significativo (tipicamente NIHSS ≥10), mesmo em janelas prolongadas. A recomendação é Classe IIa, Nível de Evidência B-R, reconhecendo benefício funcional e redução de mortalidade em comparação ao tratamento clínico isolado.

Aspectos técnicos e organizacionais

A diretriz não estabelece superioridade clara entre técnicas (stent-retriever, aspiração direta ou estratégias combinadas), desde que o objetivo final seja reperfusão rápida e eficaz (mTICI 2b-3). Além disso, reforça fortemente a importância de sistemas organizados de cuidado, credenciamento de neurointervencionistas e monitoramento de métricas de qualidade, como tempo porta-punção e taxa de reperfusão bem-sucedida (Classe I).

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