O guideline AHA/ASA 2026 atualiza pontos centrais do manejo do AVC isquêmico agudo. Nesta edição da newsletter, o foco é a trombólise intravenosa e o que realmente muda na prática clínica.

A American Heart Association (AHA) e a American Stroke Association (ASA) publicaram em janeiro (26) o “2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke”, que passa a substituir as diretrizes de 2018 e a atualização de 2019 para o manejo inicial do AVC isquêmico agudo. O novo documento incorpora avanços recentes da evidência científica e estabelece recomendações atualizadas para o cuidado do paciente, que vai da avaliação prévia ao tratamento agudo e o manejo intra-hospitalar.

O guideline tem como objetivo oferecer um conjunto abrangente e baseado em evidência para orientar profissionais envolvidos no atendimento ao AVC, incluindo equipes pré-hospitalares, médicos, profissionais de saúde aliados e gestores hospitalares. As recomendações abordam desde o reconhecimento precoce da condição até a implementação de terapias de reperfusão, prevenção secundária inicial e tratamento de complicações agudas.

A elaboração do documento baseou-se em uma revisão sistemática da literatura publicada desde a última diretriz, com busca realizada entre setembro e dezembro de 2024 em bases como MEDLINE, PubMed e Cochrane Library. Estudos de alto impacto publicados até março de 2025 também foram incorporados, quando considerados relevantes para a prática clínica.

Entre as principais atualizações estão a incorporação de novas evidências sobre trombólise intravenosa, critérios de elegibilidade para trombectomia mecânica, manejo da hiperglicemia e da disfagia, além de uma abordagem mais estruturada para a população pediátrica. O guideline também revisa contraindicações para trombólise e destaca lacunas de conhecimento, reforçando a necessidade de pesquisas futuras para aprimorar o tratamento do AVC isquêmico agudo. Nesta edição, iremos focar nas principais atualizações em relação à trombólise intravenosa.

Trombólise intravenosa no AVC isquêmico agudo: indicações, evidência e expansão de janelas terapêuticas

A trombólise intravenosa (IVT) permanece como uma das principais estratégias de reperfusão no AVC isquêmico agudo (AVCi), e a diretriz AHA/ASA 2026 reafirma seu papel central, ao mesmo tempo em que incorpora evidências recentes que refinam critérios de elegibilidade, agentes trombolíticos, janelas temporais e seleção baseada em imagem. A recomendação fundamental se mantém: pacientes adultos com AVC isquêmico incapacitante elegíveis para trombólise dentro de 4,5 horas do início dos sintomas devem receber IVT o mais rapidamente possível (Classe I, Nível de Evidência A), sem atrasos decorrentes de exames adicionais desnecessários.

A diretriz enfatiza de forma reiterada que o benefício da trombólise é fortemente “tempo-dependente”. Dados de registros contemporâneos, como o Get With The Guidelines-Stroke, demonstram que cada atraso incremental de 15 minutos está associado a aumento da mortalidade intra-hospitalar, maior risco de hemorragia intracraniana sintomática e pior desfecho funcional. Assim, a prioridade absoluta permanece sendo a redução dos tempos porta-agulha, idealmente inferiores a 60 minutos, com recomendação de processos hospitalares otimizados e protocolos bem definidos.

Escolha do agente trombolítico

Um dos pontos de maior impacto da diretriz 2026 é a consolidação da tenecteplase como alternativa plenamente aceitável à alteplase. Para pacientes adultos com AVC isquêmico elegíveis para trombólise dentro de 4,5 horas, a administração de tenecteplase na dose de 0,25 mg/kg (máximo 25 mg) ou alteplase na dose clássica de 0,9 mg/kg é Classe I, Nível de Evidência A, visando melhora do desfecho funcional em 90 dias.

Em pacientes com oclusão de grande vaso (LVO) e planejamento de trombectomia mecânica, a tenecteplase recebe destaque adicional, dado seu perfil farmacocinético, administração em bolus único e taxas semelhantes (ou potencialmente superiores) de reperfusão pré-endovascular, sustentando recomendação Classe IIa, Nível de Evidência B-R.

Critérios clínicos e déficits “leves”

A diretriz reforça que déficits neurológicos considerados leves, porém incapacitantes, não devem ser excluídos da trombólise. Sintomas como afasia isolada, hemianopsia, paresia dominante ou déficits cognitivos relevantes justificam IVT, mesmo com NIHSS baixo (Classe I, Nível de Evidência B-R). Por outro lado, em pacientes com sintomas verdadeiramente leves e não incapacitantes, o uso rotineiro de trombólise não é recomendado, devido à ausência de benefício funcional consistente e ao risco hemorrágico associado.

Trombólise em janelas estendidas e tempo de início desconhecido

Outro avanço marcante diz respeito à expansão segura da trombólise além da janela convencional. Pacientes com AVC de início desconhecido ou wake-up stroke, que apresentem descompasso DWI-FLAIR na ressonância magnética, são elegíveis para trombólise intravenosa com Classe I, Nível de Evidência A, desde que apresentem déficit incapacitante e ausência de contraindicações.

Além disso, pacientes selecionados por imagem de perfusão (CT ou RM) demonstrando penumbra viável e núcleo isquêmico pequeno ou moderado podem receber trombólise além de 4,5 horas, incluindo janelas que se estendem até 9 ou mesmo 24 horas em cenários específicos, com recomendação Classe IIa, Nível de Evidência B-R – ensaios recentes com tenecteplase em janelas tardias reforçam essa abordagem fisiopatologicamente orientada.

Terapias adjuvantes e contraindicações atualizadas

A diretriz é clara ao não recomendar o uso rotineiro de agentes antitrombóticos adjuvantes (como argatroban, eptifibatide ou inibidores da GP IIb/IIIa) em associação à trombólise, devido à ausência de benefício clínico e potencial aumento de complicações hemorrágicas (Classe III não possui Benefício).